近日台湾疫情严峻,但由于疫苗到货量限制以及仍未核可民间跟地方政府采购疫苗,许多民众仍每日处于染疫风险跟生命威胁下,同时特权施打疫苗的新闻此起彼落、不绝于耳。

在众人归咎特权施打者时,台湾人类学者、中研院民族所研究员刘绍华则于港媒《端传媒》投书表示,更应该先注意的,实是台湾政府拟定接种政策造成的“结构性暴力”。

台北市知名诊所“好心肝”违法替1,000多名非优先目标施打族群的民众接种疫苗,其中不乏企业老板、艺人及政治人物。(中央社)

插队施打疫苗仅为“次级” 疫苗政策才是凸显结构性暴力的“重大危机”

在这篇名为“当我们讨论“谁先打疫苗”时,必须先正视结构性暴力”的文章中,刘绍华首先表示,相较于特权施打的“前台”现象、更应该挖掘“后台”的脉络、疫苗之乱的政策脉络得以辨视现形。她指出,“插队接种者”的处境,其实和广大脆弱民众的焦虑一模一样:中高龄长者、有慢性病、家中父母年纪更大必须照护,“而这些染疫后转重症或死亡高风险的脆弱民众,在目前的疫苗接种政策中,顺位却被排在很后面”。

刘绍华引用美国医疗人类学家凯博文(Arthur Kleinman)的见解指出,每当出现致命传染病、公众意外事件及政治斗争等“重大危机”,人们的立即反应,不是直接应对真正的重大危机,而是间接地将过错归咎于他人,导致所谓的“次级危机”。并且,次级危机通常会被当成是更致命的危险、也更容易辨识,刘绍华强调,疫苗施打之乱,实则源自于结构性暴力的政策“重大危机”,而非特权施打或分配不均等“次级危机”。

她指出,所谓的“结构性暴力”(Structural Violence),是1990年代以来国际学者在研究重大传染病危机、贫病与多重疾病交互并存的常态、严峻的社会不平等、失能的社会政策等重要议题时,经常讨论的概念,其大意是指一种不易被觉知辨识、却广泛存在于日常生活中的暴力形式。这种暴力形式隐含在制度结构与政策实作之中,其中,不平等的权力关系和资源可近性,是最常为学者研究的结构性暴力体现形式。

刘绍华强调,疫苗政策失能,才是台湾真实的重大危机。但她认为,由于疫苗政策涉及广泛,尤其采购国际疫苗与国产疫苗政策疑云重重,在未有足够的公开透明资讯之前,难以有效公断。因此仅讨论疫苗施打优先顺位政策这个重大危机,及其所彰显的结构性暴力源头。

台湾政府以“与政府的关系亲近性”为导向拟定接种顺序

台湾的疫苗施打优先顺位安排,呈现出当前政府的治理思维模式,并非是以生命的脆弱性较高者做为优先的保护对象,而是以与政府的关系亲近性为导向。不论政策制定者是否意识到这个问题,这样的政策思维已构成了令广大老弱病障民众及其家属至为忧心焦虑的结构性暴力。

6月14日台灣新增185例確診、其中15例死亡,有一例是死後確診。

当6月12日公告75岁以上老人三日后开始接种疫苗的程序时,台湾民众的焦虑再度急速升高,苦等已久的高龄长者及家属,竟发现可能只有85岁以上的更高龄长者才打得到疫苗。因为,轮到第六类的高龄人口施打时,疫苗已所剩不多。

刘绍华指出,目前的台湾接种顺位版本,最明显的特性是:由政府定义的特定职业“身分”者,被列入“优先顺位”的人数愈来愈多;而一般民众,尤其是风险最高的65至74岁者、慢性病与重病人口,以及职业“身分”未被政府认定的第一线照护者,顺位却愈来愈后,几乎全落在目前公告的排序之外。

国际顺位比较:“死亡或重病”高风险者才是优先

刘绍华接着指出,以世界卫生组织(WHO)于2020年9月14日提出的“价值考量框架指引”(values framework)来看,考量原则包括:人类福祉、平等尊重、全球平等、国内平等、互惠与正当性。在“人类福祉”这个首要大原则之下,三个设定目标为:(一)减少疫情带来之死亡与疾病负担,(二)减少社会与经济中断,及(三)保障必要服务的持续运作。而依据首要设定目标“减少死亡与疾病负担”,疫苗施打的优先族群无疑即是“死亡或重病”高风险者,如老人和感染风险最高的第一线医疗人员。

依循这类指引的国家不少,她举例,英国AZ疫苗的首位接种者是90岁的老奶奶,德国BNT疫苗的首位接种者是101岁的人瑞,而美国Moderna疫苗的首名接种者是医护人员,美国许多州的第一期接种对象是风险最高的第一线医护/看护、消防救护/警察等人员,或是得病后可能产生重症或死亡各高风险人群,如长照、安养院、街友等。

刘绍华强调,这些第一位或第一期的接种者,都象征着该国疫苗优先施打的原则。相较之下,台湾的顺位安排,几乎呈现与该精神背道而驰的特殊性。并且,将第一线医疗照护人员、以及最脆弱的高风险人群优先接种,是从国民风险的角度来思考优先顺位的国家生命治理伦理,也是“减少死亡与疾病负担”的国际伦理共识,据此,疫苗施打做为眼前疫苗短缺下重要的公共福祉资源,该如何分配,显示的便是国民是否被政府当成国家最高利益的治理原则。

除了优先顺序外 台湾疫苗政策更有庞大模糊空间

刘绍华还指出,除了目前台湾的接种政策对比于欧美做法和WHO的指引有差距,并且呈现优先顺位与政府关连性的显著特征外,政策制定时所保留的庞大模糊空间也不可忽视。

她提到,以第一类医事人员来说,台湾并没有局限于“风险最高的第一线医事人员,而是‘医疗院所中所有医事人员’”,由此,非关键的医疗人员,以及只要具有执业登记、但此时甚至不一定全职、在职的医事人员,也都可包括在内,例如黄昭顺并未在职却得以药师身分接种疫苗、且更模糊的“非医事人员”也可归属于第一类顺位,“这也是为何好心肝诊所会以志工、工作人员等‘非医事人员’名义,替亲朋好友施打疫苗”。

刘绍华特别点出,在台湾,以美容医学(含皮肤科、整形科)或纯健康检查为主要业务等“非性命攸关”的医疗业务,由于亦属医疗范围,所以连这类“医事单位”里所有的医事与非医事人员,也可列入第一顺位。但她强调,在WHO的指引中,低度与中度感染风险之医疗人员顺位很后面。

此外,苏贞昌幕僚丁怡铭与6名金融官员竟能优先施打疫苗,被台湾政府归类于第二类的“中央防疫人员”,对此刘绍华也认为以此定义防疫人员,是一个更大的黑洞,“身分”边界更为模糊,连如同医疗院所的实体边界范围都没有。然而,若依据世卫组织的指引,“维持国家运作的关键行政与技术人员,需要非常严格与狭义地定义,只能包含非常少数的个人”。就此原则思考,她质疑,台湾目前如同黑数的“防疫人员”,究竟是采严谨的狭义界定?还是任由政府弹性且广义定义?

至于第五类维持机构及社福照护系统运作之人员及其受照顾者,刘绍华指出,无法进入公费长照系统、但同样属于照护体系的民间“到宅照护系统”的受照顾者,尽管也多为体弱多病者,而其照顾者,也一样穿梭于不同的家户间,照顾性质与交叉传染的风险程度一样高,却因属于“民间”系统,并未包含在第五类之中,她再次质疑,这又是以与政府的关系做为分类的一把尺?

至于长者,刘绍华提到,尽管高龄长者是染疫后转重症或死亡风险最高的一群人,但直到第六类才终于轮到75岁以上人口,尤其是台湾人口数及密度皆最高的双北重灾区的民众却愕然发现,依照目前的施打顺位与疫苗数量评估,家中老人不一定排得到。刘绍华并发现,在最新公告中,原本第六类定义的对象,由65岁以上长者改为75岁以上长者。65至74岁长者消失在新版公告中。但她指出,台湾的确诊死亡案例中,60至69岁者已超过四分之一;至于目前各级学校都已停课,高中以下教师、幼儿园老师却仍列为第七类优先接种人员,刘绍华也表示诸多疑惑。

政策受监督才能“共善” 阻止结构性暴力

刘绍华最后指出,攸关全体人口安危的重大政策,在民主国家中,向来必须接受公议与公众参与的程序。她举例,美国食品药物管理局(FDA)在审查疫苗的紧急授权时,史无前例地全程线上直播,全美、甚至全球民众都可观看,以昭公信,也提高民众对获紧急授权疫苗的信心。

她认为,以政府体系、一般民众、产业企业、媒体舆论、公民组织等各种行动者与利益攸关者共组的“国家”,才是所有人都应该维护的共善(common good),而“政府”并非共善本身,而只是追求共善的重要领导体制。她指出,“理应追求共善的政府,若因思维盲点而推出有问题的政策,形成让民众身陷痛苦的结构性暴力,导致不平等与脆弱生命未受保障,甚至巩固或加深既有的不平等结构,这便是疫苗政策的重大危机”。

刘绍华表示,要避免因疫苗不足与施打顺位政策而引发的各种次级危机,必须先辨识什么才是真正的重大危机,以期正视结构性暴力的形式与源头。要能检视这当中的因果关系,最重要的便是:全民监督、批评并要求政策改善、支持能够秉持公平良善治理的政府,如此方能成就共善。

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